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Che cosa è la Chirurgia Bariatrica

Se sei qua è perché ti sei reso conto che l’obesità è una malattia cronica, invalidante e stai cercando una soluzione definitiva.
Per questo motivo, noi saremo al tuo fianco in ogni tappa del tuo percorso.

L’obesità è una patologia sempre più in crescita.
Quando si parla di obesità e quando di sovrappeso?

L’obesità è una malattia cronica, seria e debilitante, che colpisce circa il 11% della popolazione italiana.
Sei milioni sono gli italiani obesi ed è un dato in crescita costante e preoccupante, complici stile di vita scorretto, alimentazione non equilibrata e sedentarietà e di questi pazienti, il 10 % ha un diabete di tipo II, cioè legato all’obesità.
Si parla di obesità quando c’è un eccessivo accumulo di grasso corporeo ed il parametro più utilizzato per misurare il grado di obesità è il cosiddetto BMI (Body Mass Index).
Si parla genericamente di obesità quando il BMI è superiore a 30, ed esistono diversi livelli di gravità:
BMI tra 30 e 34.9 obesità di I grado
BMI Tra 35 e 39.9 obesità di II grado
BMI maggiore di 40 obesità di III grado

Soffrire di obesità significa avere pesanti conseguenze sulla qualità di vita.
Quali complicanze porta?

Il primo passo per sconfiggere l’ obesità è riconoscerla ed affrontarla come una vera e propria patologia che condiziona la vita di chi ne è affetto.
Le energie e la voglia di muoversi ed eseguire una sana attività fisica declinano a ogni chilo che si aggiunge al nostro corpo.
Persino una passeggiata può diventare difficile: sudorazione importante, mancanza di fiato e dolori.
Risulta difficile allacciarsi le scarpe o addirittura lavarsi.
A causa dell’obesità si sviluppano malattie metaboliche gravi che facilmente diventano croniche e difficilmente risolvibili con la terapia medica.
Ipertensione, malattie cardiovascolari e diabete mellito sono solo alcune tra le più importanti patologie che si sviluppano con l’obesità.
Il sonno notturno è disturbato dall’eccessivo peso, senza che ce ne rendiamo conto andiamo in apnea, arriva meno ossigeno al nostro organismo, dormiamo male e durante la giornata siamo stanchi e svogliati.

L’obesità è una patologia cronica che si associa a problematiche articolari da sovraccarico, a tumori (colon, mammella, fegato), a reflusso gastro-esofageo, impotenza sessuale e steatosi epatica.

L’obesità è la quinta causa di mortalità globale.
L’obesità è una malattia cronica da cui si può e si deve guarire per rinascere ad una vita migliore!

Come e quando si arriva alla decisione di operare un paziente obeso?
Quando si comprende che le altre soluzioni, dalla dieta allo sport, non bastano più?

Contro l’obesità è innanzitutto fondamentale una corretta alimentazione ed uno stile di vita attivo e sano.
Ci sono però situazioni in cui adottare queste misure non basta perché il peso da perdere è molto o nel caso in cui all’obesità siano associate comorbidità importanti.
Nei pazienti con obesità patologica resistente ai trattamenti medici, farmacologici, dietologici, la soluzione arriva dalla chirurgia bariatrica.
Si ottiene un drastico calo ponderale con risoluzione delle comorbidità.
Nel caso di pazienti diabetici numerosi studi hanno dimostrato che la chirurgia bariatrica risulta più efficace della terapia medica nel miglioramento e nella guarigione del diabete.

Secondo le direttive della SICOB Società Italiana di Chirurgia dell’obesità: il trattamento chirurgico bariatrico può essere adottato in pazienti che hanno un’età compresa tra i 18 e 68 anni e sono affetti da obesità di terzo grado cioè con un BMI superiore a 40 oppure pazienti con obesità di I e II grado affetti da una o più patologie legate al sovrappeso.

Oltre al BMI è fondamentale valutare il paziente a 360 gradi analizzando la storia clinica, eventuali patologie associate (come la presenza del reflusso gastro-esofageo che si associa al 30% dei pazienti obesi) ed è fondamentale avere un’equipe multidiciplinare (nutrizionista, psicologo, cardiologo, pneumologo) che segua il paziente prima, durante e dopo l’intervento.

Il percorso preoperatorio prevede una serie di accertamenti diagnostici:

• valutazione nutrizionista e psicologo
• valutazione cardiologica
• esami ematici
• gastroscopia
• ecografia addome
• Polisonnografia (per identificare la presenza di apnee notturne)
• valutazione anestesiologica
• manometria esofagea

Come si articola il percorso preoperatorio?

Il tipo di intervento viene stabilito dal team multidisciplinare a seconda del grado di obesità, delle patologie presenti e delle abitudini alimentari, prospettando a ciascun paziente un percorso personalizzato, con una chirurgia mirata.

Il percorso preoperatorio della chirurgia bariatrica serve per studiare il paziente in maniera da poter scegliere l’intervento chirurgico più indicato, conoscere lo stato di salute attuale, valutare l’eventuale presenza di patologie misconosciute e prepararlo al meglio per l’intervento chirurgico.
Durante il percorso preoperatorio, il paziente viene valutato da diversi specialisti con esperienza nell’ambito della chirurgia bariatrica.
È proprio grazie alla collaborazione di queste diverse figure sia nel preoperatorio che nel postoperatorio, la chirurgia bariatrica trova la sua fonte di successo.
Il team multidisciplinare che si occupa di valutare il paziente candidabile a chirurgia bariatrica consiste nelle figure del chirurgo, dell’anestesista, del cardiologo, dello psicologo e della dietologa.

La visita dietologica vale a chiarire l’epoca e le modalità d’insorgenza della condizione di obesità, il suo andamento nel tempo, la durata dei periodi di remissione, la comparsa e la gravità delle recidive.
Ulteriore elemento, per nulla secondario, è il rilievo della coincidenza di disturbi del comportamento alimentare, e in particolare del binge-eating, che influenzano la scelta dell’intervento chirurgico.

La visita psicologica può cogliere elementi di assoluta controindicazione all’intervento chirurgico: psicosi, inclusa la schizofrenia, tossico-dipendenze, etilismo franco, pregressa subita violenza sessuale, instabilità del rapporto di coppia o maritale, pregressi tentativi di suicidio sono elementi che ostano ad intraprendere la via chirurgica.
In base ai risultati degli esami ematici di routine e delle valutazioni strumentali effettuate (gastroscopia, manometria, ecografia addominale, polisonnografia) possono essere richieste anche valutazioni aggiuntive di altri specialisti, come l’endocrinologo, il gastroenterologo/epatologo, lo pneumologo, lo psichiatra.

Nei pazienti con sintomi da reflusso gastroesofageo oppure con la presenza di esofagite alla gastroscopia eseguiremo anche una manometria esofagea per valutare la pressione della valvola che si trova tra esofago e stomaco (LES o sfintere esofageo inferriore).
Questo esame è fondamentale per la scelta dell’intervento in modo da curare anche il reflusso acido gastrico.
In presenza di una valvola con una pressione inferiore a 18 mmHg, per cui con una pressione bassa, eseguiremo una sleeve associata a plastica antireflusso in modo da evitare la comparsa di reflusso gastroesofageo nel post operatorio e nel corso degli anni.
Se la pressione di questa valvola è superiore a 18-20 mmHg è una valvola in grado di bloccare il reflusso dopo l’esecuzione di una sleeve normale perchè il reflusso che il paziente avverte è legato al fatto che la pressione addominale schiaccia lo stomaco e fa refluire gli acidi in esofago quando questa valvola si rilascia fisologicamente durante le deglutizoni; perdendo peso sparisce la pressione sullo stomaco e sparisce anche il reflusso.

Quali tipi di interventi si possono fare contro l’obesità?

Per risolvere il problema dell’obesità e delle comorbidità ad essa legate esistono diversi interventi che possiamo dividere in:

Restrittivi: comprendono la plicatura gastrica, il bendaggio gastrico, la sleeve gastrectomy ed il Bariclip.
Si basano sulla riduzione del volume gastrico, attraverso un bendaggio regolabile che può accogliere circa 30-50 cm3 di cibo, oppure 150-180 cm3 con la sleeve gastrectomy, la plicatura ed il Bariclip.
La sleeve gastrectomy permette di ridurre il volume dello stomaco, la capacità d’ingestione di cibo e la fame nervosa (condizione possibile grazie alla rimozione dei recettori degli ormoni della fame, la grelina e la leptina);

Misti: trovano spazio nel bypass gastrico che riduce il volume della tasca dello stomaco e la superficie intestinale destinata all’assorbimento;

Malassorbitivi: si identificano nella diversione biliopancreatica e soprattutto nel mini by-pass gastrico; sono mirati alla riduzione delle dimensioni dello stomaco modificandone il processo digestivo e modificando la superficie intestinale destinata all’assorbimento

• Esistono poi modifiche di alcuni interventi come la Sleeve gastrectomy associata ad una plastica antireflusso a 360° o Rossetti-Sleeve che i pazienti simpaticamente chiamano “sleeve con il cravattino”.
Oltre ad essere restrittivo come la sleeve con tutti i suoi vantaggi nella perdita di peso e nella risoluzione delle comorbidità è associato a una piccola plastica antireflusso (confezionata utilizzando una minima parte del fondo gastrico) che risolve l’invalidante problema del reflusso gastroesofageo (presente nel 30 % – 50 % dei pazienti) e dell’esofagite che un buon numero di pazienti lamenta dopo una sleeve tradizionale o dopo altri interventi come by pass e mini by pass gastrico.

Bariclip (tecnica reversibile) che prevede il posizionamento per via laparoscopica di una grossa clip in titanio e silicone.
L’effetto finale è quello di una sleeve gastrectomy ma volendo l’intervento diventa reversibile asportando questa clip.
Ha indicazioni un po’ ristrette, può essere usata con BMI al di sotto di 40, non va usata in che fa terapie a base di cortisone ed in caso di gravidanza va tolta.

Sleeve gastrectomy reversibile (nuova tecnica che evita l’asportazione dello stomaco e che è completamente reversibile.
Ha gli stessi vantaggi ed indicazioni della sleeve però non viene asportato lo stomaco ( che può essere esplorato endoscopicamente ), non causa GERD ed è completamente reversibile cioè lo stomaci può essere riportato alla sua originaria forma.

• Il nostro centro tra i più importanti in Italia, si occupa anche della cosiddetta chirurgia di revisione per risolvere gli insuccessi cioè si rivolge a pazienti con problemi di obesità recidiva o a pazienti con problemi di reflusso gastrico e biliare con o senza esofagite.
Tutti gli interventi sono eseguiti in laparoscopia con minimo dolore e rapida ripresa delle attività fisiche e lavorative e con una degenza di 2 gg.

• Procedure endoscopiche come il palloncino intragastrico e la endo-sleeve

Tutti gli interventi eseguiti al Policlinico San Marco sono effettuati con tecniche mini-invasive in laparoscopia, cioè attraverso quattro piccole incisioni (le dimensioni variano da 0,5 cm a 1 cm), che comportano un trauma addominale e un dolore post-operatorio minimi, tant’è che già il giorno dopo all’operazione il paziente può camminare ed essere autonomo.
Il secondo giorno si eseguono gli accertamenti di controllo, come la radiografia del tubo digerente o una Tac con mezzo di contrato per bocca, per verificare che non siano subentrate eventuali complicanze (fistole o sanguinamenti)

Ci sono rischi a effettuare questi interventi?
Se si quali?

Innanzitutto è importante che questi interventi vengano eseguiti in strutture specializzate con a disposizione terapia intensiva, endoscopia, cardiologia e unità coronarica.
Il paziente obeso è un paziente complesso e fragile nonostante la mole.
I rischi associati a questi interventi sono minimi grazie all’utilizzo della laparoscopia (che ormai si avvale di monitor con risoluzione 4 K) e di strumenti innovativi ed altamente performanti come i dissettori a radiofrequenza o a ultrasuoni che permettono una dissezione con coagulo e sezione dei tessuti e dei vasi senza sanguinamenti e l’utilizzo di suturatrici con smart tecnology che possono essere controllate con una sola mano, che rilevano lo spessore del tessuto ed adeguano la velocità di posizionamento dei punti in titanio e che sono provviste di cariche con tripli punti di sutura ad altezza variabile per eliminare problemi di sanguinamento e realizzare una chiusura ermetica dei tessuti e dei visceri cavi.
Tuttavia è possibile avere dei sanguinamenti (1-2 %) nel post operatorio che l’utilizzo di un drenaggio ci permette di monitorare sul da farsi se procedere in maniera conservativa, eseguire una trasfusione oppure rioperare il paziente sempre per via laparoscopica.
L’altra complicanza (1- 2 %) comune a tutti gli interventi bariatrici è la comparsa di una fistola cioè di una piccola apertura nella linea di sutura meccanica con fuoriuscita di materiale gastrico, biliare o enterico.
Tale complicanza può essere precoce ovvero nell’immediato post operatorio o a distanza di un tempo variabile dai 10 ai 20 gg post operatori.
E’ una complicanza importante che insorge con febbre e dolore tipico all’addome irradiato alla spalla sx e che va trattata quanto prima e possibilmente nei centri specializzati e se le condizioni lo permettono è bene che il paziente ritorni nel centro dove è stato operato.

Esistono poi complicanze nutrizionali risolvibili con una corretta dieta e l’assunzione di integratori specifici

Una volta avvenuta l’operazione negli anni successivi i pazienti riescono generalmente a mantenere il peso corretto o hanno la tendenza a riprendere chili?

La chirurgia bariatrica può avere successo solo con la valutazione multidisciplinare del paziente, la capacità di scegliere l’intervento migliore per il singolo paziente e la perfetta esecuzione dell’intervento chirurgico.
Queste condizioni permetteranno il raggiungimento di ottimi risultati sia in termini di qualità di vita che di perdita di peso.
L’intervento chirurgico non è un miracolo.
Funziona molto bene anche a distanza di 10 anni ma è importante che il paziente aiuti l’intervento modificando il suo stile di vita con esercizio fisico e abitudini alimentari sane.
Un paziente che dopo aver raggiunto il peso forma si abbandona ai dolci ed al consumo di snack può riprendere gran parte del peso perso.
Per questo è importante che il paziente venga seguito nel post operatorio con controlli a 1,3, 6 mesi 1 anno ed 1 volta all’anno da parte dell’equipe multidisciplanare.

Gravidanza e allattamento dopo la chirurgia bariatrica

In seguito ad un intervento di chirurgia bariatrica, il proprio organismo si troverà in una fase di guarigione che persiste per diversi mesi.
La riduzione dell’introito alimentare, associato al mancato/ridotto assorbimento di particolari sostanze nutritizie, può mettere a rischio una gravidanza immediatamente dopo la procedura chirurgica.
La diminuzione di peso può contribuire al ritorno di un ciclo mestruale regolare e quindi ad un aumento della fertilità: bisogna tenere a mente questa nuova condizione e parlarne con il proprio ginecologo. I contraccettivi orali possono non essere assorbiti correttamente e, in caso di vomito, sono inefficaci.
Sono quindi da preferire i contraccettivi reversibili a lungo termine (tipo spirale).
Prima di una gravidanza, è consigliato attendere almeno 18 mesi, cioè fino a quando il peso non si è stabilizzato.
Bisogna verificare sempre che lo stato nutrizionale sia ottimale prima di una gravidanza; pertanto, è consigliato fare un controllo presso il dietista: negli esami di routine fai inserire anche la Vit. D, i folati, la Vit. B12 e il ferro.
È importante continuare ad assumere multivitaminici anche in gravidanza: contengono minerali e vitamine che sono indispensabili sia per la tua salute sia per lo sviluppo del feto.
È importante segnalare al ginecologo che si dovrà seguire una procedura particolare per la diagnosi di diabete gestazionale: il test da carico orale di glucosio può non essere tollerato e può indurre ipoglicemia dopo 2h, specialmente dopo un intervento di by-pass gastrico.
Di conseguenza, si consiglia una procedura alternativa da eseguire dopo 24 settimane di gestazione.
Si tratta dell’automonitoraggio della glicemia capillare per 1 settimana intera, dopo ogni pasto e, alternativamente, 1 o 2 ore dopo l’inizio di ciascun pasto.
Per quanto riguarda l’allattamento, dopo intervento di chirurgia bariatrica si può allattare tranquillamente.
È consigliato controllare sempre lo stato nutrizionale che deve essere stabile e continuare ad assumere i multivitaminici: serviranno per manetere le forze e per avere una composizione equilibrata del latte materno. Il bambino non necessiterà di esami particolari, salvo indicazioni del medico.