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In quasi il 90% dei casi, la parte di colon più interessata è il sigma, tuttavia anche in altre parti del colon possono essere presenti dei diverticoli in percentuale molto ridotta.

– Cause
– Sintomi
– da Diverticolosi a Diverticolite
– Diagnosi
– Terapia
– Chiurgia
– Quando é necessario l’intervento chirurgico?

CAUSE E FATTORI DI RISCHIO PER DIVERTICOLITE

La diverticolosi colpisce dal 5 % al 45 % degli individui, con una prevalenza che aumenta con l’età, da meno del 20 % degli individui affetti all’età di 40 anni fino al 60% degli individui affetti all’età di 60 anni.
Le cause della diverticolite sono poco conosciute.
Si osserva, tuttavia, che circa il 40 % dei casi possa essere imputabile al patrimonio genetico e il 60 % a fattori ambientali.
Le condizioni che si associano a un aumentato rischio di sviluppare diverticolite comprendono l’ipertensione arteriosa e l’immunosoppressione.
L’obesità è un altro fattore di rischio molto importante.
Anche bassi livelli i vitamina D sono associati ad un aumento del rischio di diverticolite.
È ormai accertato che una dieta a scarso contenuto di fibre vegetali è la principale causa della formazione di diverticoli.
Nella maggior parte dei casi la diverticolosi si osserva al di sopra dei 50 anni, e diventa progressivamente più frequente con il passare degli anni.
Recentemente si è notata la presenza di diverticolo anche in soggetti molto più giovani, in quanto questi soggetti, fin dall’età giovanile attuano una dieta povera di verdure e di fibre vegetali.

Sintomi

La diverticolosi può essere scoperta casualmente nel corso di una colonscopia che viene effettuata per screening dei tumori del colon-retto.
Nei paesi occidentali, Italia compresa, la presenza di diverticolosi, senza segni specifici varia dal 30 al 50 % della popolazione.
Solo quando uno o più diverticoli si infiammano si presentano i primi disturbi, che possono essere ancora del tutto aspecifici, come:

– gonfiore addominale
– doloretti a livello del fianco sinistro
– alvo alternato a feci diarroiche o stitichezza

Per questi sintomi si parla usualmente di “colon irritabile”.

Da diverticolosi a diverticolite

La diverticolosi si manifesta clinicamente quando uno o più diverticoli vanno incontro ad una vera infezione acuta, ed in questi casi il dolore al fianco sinistro si accentua, può comparire febbre, con nausea e vomito: si parla allora di diverticolite, che usualmente, trattata con antibiotici può regredire, ma che in molti casi, particolarmente gravi, può richiedere l’accesso al Pronto Soccorso fino ad essere necessario un intervento chirurgico d’urgenza. La diverticolite può avere alcune complicanze acute:

• Formazione di ascessi nel peritoneo, anche di grandi dimensioni.
  Queste raccolte di materiale purulento richiedono un trattamento per svuotarne il contenuto, che in alcuni casi può essere fatto con una puntura dall’esterno, ma in altri richiede un trattamento laparoscopico di lavaggio e drenaggio delle cavità.
• La perforazione del colon, complicanza molto seria, poiché le feci fuoriescono nella cavità addominale, la contaminano e determinano una peritonite gravissima.
  Questa situazione richiede un trattamento chirurgico immediato, che consiste nell’asportazione del colon malato e nella toilette intestinale. Il chirurgo sceglierà, in relazione al quadro cui si troverà davanti, se procedere alla ricostruzione dell’intestino o se metterlo a riposo per via della forte infiammazione e collegarlo ad un sacchetto posto sulla parete addominale. Il paziente sarà quindi costretto a un nuovo intervento per la ripresa della canalizzazione.
• L’emorragia è un’altra complicanza grave della diverticolite.
  In alcuni casi, il sanguinamento può essere molto abbondante e richiedere la trasfusione di sangue, soprattutto se il paziente fa uso di anticoagulanti per il trattamento di altre malattie.
  Non sempre la terapia medica è sufficiente alla risoluzione del quadro emorragico, che in alcuni casi può essere veramente grave, e quindi è solo l’intervento chirurgico a poterla arrestare.
• La formazione di fistole, ovvero di comunicazioni tra colon ed un altro organo (vescica, vagina, intestino tenue), attraverso cui possono passare le feci provocando infezioni secondarie (ad esempio emissione di feci con le urine ed infezioni urinarie ricorrenti).

Il ripetersi di episodi acuti comporta inesorabilmente nel tempo l’evoluzione in diverticolite cronica.
La diverticolite cronica è l’insieme di manifestazioni cliniche che si verificano in seguito a svariati episodi di diverticolite acuta e che comporta una serie di eventi dei quali alcuni molto gravi.
Una delle complicanze più gravi è la progressiva riduzione del lume.
In rari casi può verificarsi anche una occlusione intestinale per la quale può essere necessario un intervento chirurgico d’urgenza. In questi casi il quadro clinico della stenosi diverticolitica può simulare quello di un tumore del grosso intestino.

Diagnosi

La colonscopia e la colon-TC sono ormai considerate le migliori metodiche di prima linea per confermare o escludere la presenza di diverticoli.
La colonscopia è attualmente la metodica consigliata per la gestione della malattia diverticolare, dal sanguinamento alla diagnosi differenziale con le IBD (malattie infiammatorie intestinale o il cancro colorettale.
La colon-TC può fornire una visione del quadro patologico, incorporando l’analisi visiva con analisi quantitativa.
Tale procedura è raccomandata nei casi in cui la colonscopia è incompleta, fallita o è irrealizzabile, ma è controindicata in condizioni addominali acute, come la diverticolite acuta, a causa dell’alto rischio di complicanze (per es. perforazioni).

La tomografia computerizzata addominale (CT) svolge un ruolo importante nella diagnosi di diverticolosi, ma è particolarmente utile nella diagnosi di diverticolite acuta.
Inoltre è in grado di distinguere tra un’infiammazione diverticolare acuta senza stenosi e/o fistole e/o ascessi e una diverticolite complicata.

Rx clisma con mezzo di contrasto permette di studiare l’intera cornice colica ed evidenzia eventuali alterazioni di parete (es. stenosi).

Terapia medica

Per la diverticolosi colica asintomatica  non vi è alcuna evidenza per un trattamento farmacologico ma la sola raccomandazione di introdurre un adeguato apporto di fibre con la dieta per ridurre il rischio di diverticolosi sintomatica.

Nel caso di una malattia diverticolare sintomatica non complicata, il solo incremento di fibre nella dieta (in particolar modo la metilcellulosa), porta alla riduzione del dolore addominale e della stipsi.

La Rifaximina, antibiotico topico, in associazione con fibre è un’efficace trattamento per le sue caratteristiche di antibiotico ad ampio spettro d’azione che agisce riducendo la produzione di idrogeno e altri gas intestinali responsabili della sintomatologia.
Ulteriori strategie terapeutiche riguardano l’uso dei probiotici e degli antinfiammatori, quali la Mesalazina.

Chirurgia per diverticolosi e diverticolite

Non esiste nessuna indicazione chirurgica nei casi di diverticolosi: quando viene evidenziata una diverticolosi, al chirurgo e al gastroenterologo spetta unicamente il compito di consigliare la dieta più appropriata e gli eventuali accertamenti da effettuare per monitorare l’evoluzione della diverticolosi.
Quando la diverticolosi si complica per la comparsa di sintomi di infiammazione, in questi casi il paziente andrà seguito dal chirurgo.
Il peggioramento clinico che richiede uno o più ricoveri evidenzia che la malattia è diventata critica e cronica.
In questi casi sono ancora possibili eventuali periodi di osservazione per controllare gli episodi acuti, ma i peggioramenti ulteriori pongono l’indicazione ad un intervento chirurgico.

Quando é necessario l’intervento chirurgico?

L’intervento chirurgico è quindi riservato a quei casi in cui si verificano le seguenti complicanze

1. peritonite da perforazione dei diverticoli
2. stenosi infiammatoria
3. fistolizzazione
4. enterorragie
5. ascesso

Nei casi operati in elezione è quasi sempre possibile eseguire una resezione del tratto interessato dalla diverticolite ed il successivo congiungimento dei due tratti di intestino. 
Quando invece l’intervento viene effettuato in urgenza, non sempre la resezione è possibile o, se è possibile la resezione, questa potrà essere protetta da una derivazione intestinale provvisoria (colostomia) per evitare che le feci passino per il tratto operato.
In alcuni casi il quadro clinico può presentare difficoltà così importanti che non è fattibile nessuna resezione, ma è solo possibile la deviazione delle feci.
Da molti anni la chirurgia laparoscopica ha sostituito progressivamente la chirurgia tradizionale, soprattutto quando l’intervento chirurgico viene eseguito programmato o in elezione.
Le possibilità di eseguire un intervento laparoscopico in urgenza diventano inferiori ed in questi casi si ricorre alla chirurgia tradizionale.